5月13日凌晨2:46摄于成都军区总医院篮球场

5月13日凌晨3:05从卡车上抬下伤员

5月13日凌晨3:12摄于成都军区总医院门诊大厅

帐篷内的急诊手术

为住院伤病员临时搭建的帐篷

5月13日晨6:15摄于成都军区总医院篮球场

5月13日上午9:27摄于成都军区总医院篮球场

时间就是生命

5月12日晚,成都军区总医院篮球场

    3月10日，肾内科制作了宣传海报提前在医院内外张贴。3月12日华西都市报刊登了郭东阳主任撰写的《如何早期发现肾脏病？》一文，成都晚报和成都商报刊登了对郭东阳主任的专访。3月12日郭东阳主任在搜狐博客和“手牵手”博客上发表了《如何早期发现肾脏病？》一文，点击率已近万人次。3月13日上午8：30～12：00在医院门诊大楼前广场举行了“成都军区总医院‘世界肾脏日’专家义诊活动”，郭东阳主任率肾内科专家和医护人员10人为肾脏病患者和群众进行义诊和咨询，宣传世界肾脏日和肾脏病的防治知识，前来就诊和咨询的群众近600人，发放宣传资料600余份，场面非常热烈，四川电视台4频道在当天的《全天报道》栏目报道了我院开展活动的情况。3月13日下午郭东阳主任参加了四川省医学会肾脏病专委会在九龙宾馆举行的“‘世界肾脏日’肾脏知识讲座”，郭东阳主任作了《如何早期发现肾脏病？》的专题讲座，并现场接受了许多患者和群众的咨询，深受与会者的好评。

成都军区总医院肾内科主任  郭东阳

    肾脏是位于腰部腹膜后脊柱两侧的实性器官，左右各一，形似蚕豆，重量仅相当于人体重的0.5 %，却承担了极为重要的生理功能，是我们身体内最重要的器官之一。肾脏的主要生理功能是：（1）排泄机体代谢废物；（2）调节体内酸碱平衡；（3）调节机体水、电解质平衡；（4）内分泌功能(分泌激素促进红细胞生长、调节体内钙磷代谢、调节血压等)。

    肾脏也是最容易受到伤害的器官之一，外界的许多病原微生物、药物和毒物和体内很多疾病都会对它产生伤害。它又是一个特别能忍耐的器官。肾脏的功能单位为肾单位，双侧肾脏有大约200万个肾单位，具有较大的代偿功能，当一个肾单位毁坏了，其他的肾单位会加倍地努力地工作，大家一致地维护着人体的进出平衡。只有当大量的肾单位破坏后，才会出现症状。当各种致病因素导致肾单位丧失达60%～70% 左右时，剩余的肾单位仍可满足机体的生理功能需要，当残存肾单位进一步减少低于30%时， 将出现肾功能不全的症状，低于10%～15%时， 可出现尿毒症症状。这就是许多人既往无任何疾病征象，初感不适，一到医院检查就确诊为终末期肾病、慢性肾功能衰竭尿毒症的原因，这类患者往往一时无法理解，更难以面对这样残酷的现实，这时肾病不能逆转，唯有依靠透析或肾移植来寻求出路，而尿毒症病人昂贵的治疗费用对家庭和社会都是一个沉重的负担。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗、正确治疗就显得尤其关键。

    由于慢性肾脏病起病隐匿，大多数肾脏病早期几乎没有任何症状；即使有症状，也可能不是肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。

    那么，如何才能早期发现肾脏病呢？

一要定期检查。

    最好每年做一次尿常规和肾功能检查，必要时进行肾脏超声波检查；单位每年定期组织职工健康体检，也有利于早期发现肾脏病。尿常规检查有助于发现被忽视的潜在的肾脏病，所以在升学、入伍、就业、婚前等健康检查时，做尿常规检查是很有必要的。

二要对高危人群进行早期筛查。

    高危人群包括：（1）老年人。（2）高血压、糖尿病、痛风、肥胖或代谢综合征患者，这类患者除查尿常规外，还要查尿液中的微量白蛋白。在我国，糖尿病患者占人群的7.6%，而这些糖尿病患者里有1/3的人会发生糖尿病肾病，其中又有1/3的人会得尿毒症。所以有糖尿病的病人要十分警惕肾脏病。在欧美和日本等发达国家，有1/3的尿毒症是糖尿病引起的。而在我国,糖尿病引起的肾脏病变还未引起足够的重视，尤其是糖尿病肾病的早期发现和积极治疗。（3）长期或反复使用各种药物的病人。一些抗菌素（如庆大霉素、卡那霉素等）、解热止痛药、中草药、中成药（如龙胆泻肝丸）都可能引起肾脏病。如果服药后有水肿、腰痛等现象也要查查肾功能。（4）家族中有慢性肾脏病的人。有调查发现,家庭成员中有肾脏病史，其它成员患肾脏病的概率要升高5～8倍。因此，如家庭成员中有肾脏病，其它成员必须做肾脏方面的仔细检查；（5）一侧肾切除术或先天性独肾的人。（6）怀孕女性。（7）自身免疫性疾病患者。自身免疫性疾病主要是系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和血管炎等，都会引起肾脏病，这种情况相当多见，尤其在年轻女性。（6）病毒性肝炎患者。我们知道，肝炎病毒最常损害肝脏，导致病毒性肝炎。殊不知，它也可引起肾脏病，医学上称之为"肝炎病毒相关性肾炎"。

三要重视以下症状，主动及时就医进行检查。

    这些表现包括（1）腰酸。由于工作忙碌、劳累等原因，出现腰酸的现象非常多,人们往往觉得腰酸是工作劳累引起的。但是值得提醒的是:腰酸也可能是肾脏病的早期症状。（2）尿检异常：包括蛋白尿、显微镜下或肉眼血尿、低比重尿，尿中有泡沫，尿色加深（尤其是在感冒后）。（3）水肿：包括眼脸浮肿、颜面浮肿、足背水肿、踝部水肿，甚至全身水肿。（4）排尿异常：包括排尿次数增多，尿量减少或增多，尤其夜尿增多，排尿困难。（5）血压增高。（6）贫血等症状。即使上述症状很轻微，也应该及时到肾脏专科就诊，这时医生会根据病情安排各种必要的检查，肾脏病有时比较复杂，很多情况下需要行肾穿剌活组织病理检查，这样才能尽早明确诊断，制定或修正治疗方案以及预后判断。

四要在出现以下症状后要高度警惕肾功能下降。

    这些症状包括：（1）食欲降低和恶心；（2）口臭；（3）面色苍白；（4）皮肤干燥、瘙痒；（5）夜间抽筋；（6）乏力；（7）注意力不集中、头痛、睡眠障碍等。

作者简介：郭东阳，男，43岁，成都军区总医院肾内科主任，国际肾脏病学会（ISN）会员，四川省肾脏病专业委员会常委，解放军血液净化委员会委员，四川省中西医结合学会肾脏病专业委员会委员，四川省中医学会肾脏病专业委员会委员，成都医学会肾脏内科分会委员，从事肾脏病和血液净化临床与研究工作22年。

    尿路结石是肾、输尿管和膀胱等结石的总称。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石；膀胱和尿道结石称为下尿路结石；尿路结石是泌尿系的常见病，多见于青壮年。我国近年来，小儿膀胱结石明显减少，但成人上尿路结石却逐渐增多。上尿路结石左右侧的发生率元明显差别，双侧结石约占10%-20%，同一器官内有多个结石者约20%，不同部位多发结石者约占17%。

病因和发病机理

七十年代以来，应用物理化学的理论和方法对尿石形成机制进行了较深入的系统研究，如对比正常人和屡发结石者的尿，研究了离子（Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、及 NH₄⁺ 等）及PH等对草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵等饱和程度的影响。又对尿中某些抑制结石形成物质（镁、枸椽酸、焦磷酸、萄胺聚糖及RNA类物质）和促进尿石形成物质（聚合的尿粘蛋白等）对尿石形成的作用进行了分析，认为任何增加尿石成分过饱和度、减弱抑制物、增强促进活性以及导致颗粒滞留的因素均可成为尿石症的病因。目前较普遍认为尿石症是由多因素（包括环境因素、个体因素和尿路因素）促成的。

1.环境因素

（1）自然条件  热带地区天气炎热，出汗较多，增加尿浓缩程度，日照时间长，人体维生素D形成旺盛也是尿石形成促因。但人的适应能力极为重要，如热带土著居民较移民的发病率低。

（2）经济条件   经济落后、营养水平低的地区，下尿路结石发生率高。相反，随营养水平提高，下尿路结石减少，上尿路结石却明显增多。

2.个体因素

（1）种族、遗传、饮食习惯等  如黑种人结石病发生率低；某些与结石有关的病如胱氨酸尿症、肾小管性酸中毒等均与染色体显性或隐性遗传所致的肾小管功能障碍有关；原发性高草酸尿症，高嘌呤尿症和有些高尿酸血症也与先天性酶欠缺有关。饮水少，尿易浓缩；进食肉类过多，因嘌呤含量大，尿尿酸增高，PH降低，易于开成尿酸结石，蔬菜（尤其是菠菜）含草酸多过食增加尿中草酸排泄，易形成草酸盐结石等。

（2）疾病  甲状旁腺机能亢进、痛风、制动综合征（截瘫或外伤等引起的长期卧床）等均可因高尿钙、高尿尿酸、继发感染等促使结石形成。

3.尿路因素  梗阻是最重要的因素。感染和尿路中异物都是重要的促结石形成因素。

病理及病理生理

    近年按结石的主要成因，将结石概括地分为原发（代谢性）和继发（感染性）结石两大类。代谢性结石多为尿酸盐、草酸盐、胱氨酸和黄嘌呤结石。感染性结石多为磷酸盐结石。不论结石成因和部位，均可引起下述三方面的病理及病理生理变化。

1.损伤  结石可引起尿路粘膜充血、水肿、形成溃疡及出血。粘膜长期受刺激偶可引进鳞状细胞癌。周围组织可发生炎症及纤维化，造成炎症性狭窄及继发性憩室。

2. 梗阻  无论何部位的结石均可造成梗阻及梗阻以上部位积水。肾和输尿管结石可造成肾及输尿管积水，膀胱及尿道结石可致排尿困难或尿潴留。长时间梗阻最终均将合并感染及梗阻性肾病。

3.感染  感染多为慢性和进行性，以大肠杆菌最多见，重者可导致积脓和肾周围炎。

临床表现

1.肾和输尿管结石  肾结石位于肾盏和肾盂中，较小者常聚于肾下盏。输尿管结石绝大多数来自肾脏，常停留于肾盂输尿管交界处，输尿管越过髂血管处和输尿管的膀胱壁段等三个解剖狭窄处。主要症状为疼痛和血尿。极少数病人可长期无症状。

（1）疼痛  肾结石疼痛多位于肾区或小腹部。疼痛性质多为陷痛或钝痛，系较大结石在肾盂或肾盏内压迫、磨擦或引起肾积水所致。较小结石在肾脏或输尿管中移动，引起平滑肌痉挛，可致突发绞痛，绞痛沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射，有时可导致血压下降。输尿管末端结石可引起尿频、尿急、排尿终末疼痛和里急后重等症状。

（2）血尿  系结石损伤粘膜所致。多发生于绞痛之后。出血程度与损伤严重度有关，可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。

（3）脓尿  继发感染时，尿中可出现大量脓细胞。

（4）肾积水及梗阻性肾病症服 如肾积水时除有肾区疼痛症状外，可扪及肿大肾脏。梗阻性肾病严重时，肾功能减退。

2.膀胱结石  多见于10岁以下男孩和患前列腺增生的老人。主要症状为膀胱刺激症状（如尿频、尿急、排尿终末疼痛等），活动时更明显，睡眠时减轻。典型症状是排尿时突然尿流中断，并发生剧烈疼痛，疼痛向会阴及阴茎头部放射，改变体位后疼痛缓解，且可继续排尿。结石损伤粘膜时，可致终末血尿、合并感染时，出现脓尿。

3.尿道结石  结石绝大多数来自膀胱和肾脏，极少数在尿道憩室内或尿道狭窄的近侧形成。主要症状为尿痛、尿线变细，血尿等，也可引起急性尿潴留。合并感染时，出现脓尿。

诊断

1.根据临床症征  凡伴疼痛的血尿都应考虑本病。偶有尿中排石者，可确诊。

2.X线平片  90%以上结石可在X线平片上显影，其显影程度与结石含钙成分多少有关。以水为1，各类结石的X线致密度：磷酸钙结石为22。0，草酸结石为10。8，磷酸镁结石为4。1。胱氨酸和尿酸结石常为不显影的阴性结石。可用尿路造影证实。

3.B型超声波检查   可发现X线不显影的结石，并有助于发现肾盂积水。

4.CT检查  对诊断困难者可配合诊断。

5.寻找引起结石的原因  除常规的血、尿生化检查外，有条件单位尚应进行甲状旁腺激素（PTH）测定及钙负荷试验等，以找出病因。

防治原则

1.去除病因陋就简 积极寻找及确定病因，给予积极特效治疗。如摘除甲状旁腺瘤等。

2.去除已有结石  包括排石、溶石、碎石及手术取石等。

（1）排石  主要用于输尿管结石，结石横径在0。6cm以下，且无较重积水者。方法为清晨服排石汤（主要成分为 金钱草、石苇、车前子、滑石），然后服双氢克塞25-50mg，饮水1500ml。一小时后再饮水1500ml，稍后皮下注射吗啡10mg。再两小时，针刺三阴交、肾俞、关元等穴位，并皮下注射新斯的明0。5mg。再半小时后皮下注射阿托品0。5mg，然后排尿。上述方法各地区不尽一致，但原则是利尿、解痉。本法忌用于老年、体弱、心功能不良、青光眼、肾功能减退及结石过大和肾积水明显者。

(2)溶石  对某些种类的结石有效。纯尿酸结石可采用碱化尿液法，尿PH达5-6时，尿内尿酸尿溶解度增加6倍，PH达7时，增加达36倍。口服法首选枸缘酸钾。静脉法可用5%碳酸钠或1？6M乳酸钠溶液（含钠167mnol/L）。有人报导每天静脉持续24小时滴注1/6M乳酸钠2000ml3-5天，尿酸结石均可被溶解；纯胱氨酸结石亦可采用局部灌注溶石法治疗。常用药物一类为碱性药物，如碳酸氢钠及THAM-E等，以THAM-E效果最好。另一类为硫醇类药物，包括а—青酶胺、а—MPG及乙酰半胱氨酸等。有报告将THAM—E溶液PH至8。0，再加入硫醇类物，效果更佳。

（3）碎石  主要的非手术碎石法是体外冲击波碎石术，约95%可获满意结果。经尿道超声碎石和平共处机械为主用于膀胱结石。

（4）手术取石。

3.一般及对症治疗  包括镇痛、解痉药物的应用、治疗感染及多饮水增加尿量等。有尿潴留等并发症时，应极积治疗。

4.防石治疗  除多饮水及合理营养外，对饮食不能控制的代谢异常，可采用以下药物辅助治疗。

（1） 针对结石成分的药物  含钙结石用药包括：①枸椽酸钾，该药是极强的钙离子鳌合剂，能与钙形成稳定而易溶于水的枸椽酸钙，降低钙离子活性、减少钙盐结石形成。此外该药还可防治和溶解尿酸结石。每日用量约60mmol。②磷酸纤维素钠、该药为非吸收性离子交换树脂。口服后在肠道内与钙离子结合成不溶性复合物，从而减少钙的吸收及降低尿钙。③噻嗪类利尿剂、这类药能增加远曲小管对钙的重吸收，从而降低尿钙。④枸椽酸钙可在肠道内与草酸结合，降低草酸盐吸收，从而降低草酸钙结石发生。⑤正磷酸盐可提高血磷、间接降低尿钙；尿酸结石可应用别嘌呤醇；胱氨酸结石可用а—青酶胺、乙酰半胱氨酸和维生素C等。

（2）增加尿中抑制结石形成物质  包括镁、枸椽酸钾等。近年研究证实中药中的五苓散、加味入正散等都有抑制草酸钙成石的作用。

（3）控制促进结石形成药的药物  如乙酰半胱按酸和丙氨酸等。

     急性肾衰竭（acute renal failure）是指由于各种病因引起肾功能在期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。本综合征包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭，本章叙述的主要是狭义的急性肾衰退竭，即急性肾小管坏死。

【病因】  急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，后者包括外源性毒素（生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等）和内源性毒素（血红蛋白、肌红蛋白等）。前者以各种原因导致心脏搏出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，使肾脏灌注不足为主。心、肺、肝、肾严重疾病，感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药物的不合理应用等常为诱因。

【发病机制】  不同病因、不同的病理损害类型的急性肾小管坏死可以有不同的始动机制和持续发展因素。中毒引致的急性肾小管坏死，也大多发生在多种因素综合基础之上，如年龄、有否糖尿病等。由毒物所致的肾脏损害，大多也有缺血因素参与。

    目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以解释：

一、肾血流动力学异常  主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。造成上述血流动力学障碍的原因众多，主要有：①光感神经过渡兴奋；②肾内肾-血管紧张素系统兴奋；③肾内舒张血管性前列腺素（主要为PGI2、PGE2）合成减少，缩血管性前列腺素（血栓素A2）产生过多；④由于血管缺血，导致血管内皮损伤，血管收缩因子（内皮素）产生过多，舒张因子（一氧化氮）产生相对过少，目前认为本机制可能为最主要机制；⑤管-球反馈过强，造成肾血流及肾小球滤过率进一步下降。

二、肾小管上皮细胞代谢障碍  主要为缺氧所致，表现为：①ATP含量明显下降，Na+、-K+、-ATP酶活力下降，使细胞内Na+、CI-浓度上升，K+浓度下降，细胞肿胀；②Ca2+、-ATP酶活力下降，使胞浆中Ca2+浓度明显上升，线粒体肿胀，能量代谢失常；③细胞膜上磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促使线粒体及细胞膜功能失常；④细胞内酸中毒等。

三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成   肾小管管腔堵塞造成压力过高，一方面妨碍了肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧了已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。

【病理】  病理损害部位和程度随病因和疾病严重程度不同而异。一般肉眼检查风肾肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白，髓质呈暗红色，光镜检查风肾小管上皮细胞变性、脱落、管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者，肾小管病变主要分布在近曲小管，上皮细胞的变性、坏死多累及细胞本身，分布均匀，肾小管基底膜完整。一般至病期一周左右，坏死的肾小管上皮细胞开始再生，长很快重新覆盖于基底膜上，肾小管的型态逐渐恢复正常。肾缺血所致者，小叶间动脉末稍部分最早受累且程度严重，故皮质区小管，特别是小管髓袢升段和远端小管的病变最为明显，上皮细胞呈灶性坏死，且随缺血程度加重，病变发展累及肾小管各段和集合管，故病变分布甚不均匀。上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性，受损严重部位的小管基底膜也可发生断裂、溃破，以致管腔内容物进入间质，引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。若病变累及邻近小静脉，可引起血栓形成或间质出血，出现血尿。肾小管上皮细胞基底膜损害严重者，细胞往往不能再一，该部位为结缔组织增生代替，故缺血型损害恢复时间较长。

【临床表现】  根据引致本病的基本病因、病情轻重及病期等而有不同。通常可因发现患者血肌酐（Cr）或尿素氮（BUN）在严重疾病过程中突然明显上升、尿量明显减少或出现其他有关肾功能急性减退的症状，如神经、心血管或肺部等相应症状而被注意。传统上，为叙述方便常将急性肾衰竭分为少尿期、多尿期以及恢复期等三个时期，但在许多病例中该三个时期并不一定均出现。另外，有相当一部分急性肾衰竭患者尿量并不减少，24小时尿量可在500ml以上，称之为非少尿型急性肾衰竭，后者大多病情相对较轻，预后也相对较好。

一、少尿期  一般持续5-7天，有时可达成10-14天，个别甚至可持续3-4周，主要症状如下：

（一） 尿量常明显减少  每日尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。非少尿型急性肾衰竭患者尿量虽不少，但肾功能指标之一身肌肝每日仍可上升44.2-88.4μmol/L（0.5-1.0mg/dl）以上。

（二）系统症状  根据病情、脏器损害及合并水、电解质、酸碱平衡紊乱严重程度而异。由于肾功能损害突然出现，机体对内环境稳定失调未能及时代偿，因此尿毒症症状较慢性肾衰竭更为明显。①消化系统症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良症象。②心血管系统症象根据体液平衡善而异。由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分严重过多，出现气促、端座呼吸、肺部湿性啰能够心里衰竭表现，年龄大者发生心力衰竭机会更多。血压依基本病因而异，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但当上述诱因去除后，肾功能仍未能恢复、尿量少者可以可以较高。③肺部症状常因感染、过度容量负荷等而致，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合症，亦为预后严重不良的征象。④神经系统症状表象为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤严重急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血。上述各系统症状在急性肾衰竭时表现突出，从而显示该脏器功能衰竭与肾衰竭同时存在时，称为多器官功能衰竭。

（三）   生化及电解质异常  除血肌酐、血尿素氮上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸中毒主要因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。高钾原因除肾排泄过少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)引起的急性肾衰竭，有时每日血钾可上升1.0-2.0mmol/L以上。低钠血症主要由水潴留过多引起；血钙下降、血磷升高在少尿期也常见，但程度远不如慢性肾衰竭时明显。

二、多尿期  指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期，此期通常持续1-3周。此时肾小管上皮细胞功能已有某种程度恢复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止，但由于近端肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常，因此滤过液无法充分重吸收，从尿液中大量丢失；再加上此时肾小球滤功能已有一定程度好转，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量可以增多，每日达3000-5000ml,有报告可以更多。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、血尿素氮仍可继续上升，但一般为期不长。由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压下降等。系统症状大多逐渐减轻，但如有明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续恶化。如果其他器官功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少患者在本期出现各种感染并发症，因此仍需注意。

三、恢复期  指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多，大多数患者体力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制饮食、合并感染及应用广谱抗生素、透析治疗等，患者普遍有不同程度营养不良，老年患者体内还可能残留有某些感染病灶，如腹膜透析或血液透析导致的腹腔或皮肤瘘管感染以及褥疮、尿路感染等。尿比重有所提高，内生肌酐清除率常偏低。有报告半年以后肾活检仍大多有不同程度病变存在。

【诊断和鉴别诊断】  一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥42.2μmol/L时,即应考虑急性肾衰竭的可能,特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰退竭后，应按下面次序鉴别其为：肾前性、肾实质性、肾后性。

一、病史与体征   发病前后有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过渡兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰退竭（肾前性氮质血症）。如果高度怀疑，又不能确诊时，可试用输液（5%葡萄糖水200-500ml）和注射利尿剂（呋塞米40-100mg）观察反应情况再确定之。但应仔细观察输液后循环系统负担情况，如测定中心静脉压或肺部毛细血管楔压、留置导尿管等。如果已补充血流量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性急性肾衰竭诊断。低血压时间过长，特别是老年患者伴心脏功能欠佳时，应怀疑过长时间肾前性氮质血症已过度至急性肾小管坏死。有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎（肾实质性急性肾衰退竭的一种）。有明显全身系统症状、例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠道症状等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰退竭，包括系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的浮肿、血尿、高血压、眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。提示肾后性急性肾衰退竭还有尿频、尿急、尿痛或尿流不畅；无尿与多尿交替出现；有腹内、前列腺或子宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史；既往接受过腹腔放射治疗等。配合直肠、阴道检查，可以确诊。

二、尿液检查  常可得到重要提示。肾前性者，尿比重多大于1.020,肾后性或急性肾小管坏死，则呈等渗性尿。尿蛋白在肾小球病中最多，其他急性肾衰退竭时常较少。尿中有红细胞管型则有利于考虑出肾小球肾炎或血管炎引起。而棕色尿，离心后可看到含多数肾小管上皮细胞时，对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜酸性粒细胞，提示间质性肾炎。大量尿酸结晶，结合血尿酸水平过高，则多可确诊为急性高尿酸血症肾病引起。有色素管型，提示血红蛋白或红蛋白尿引起。

三、尿液诊断指标检查  包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度/血渗透浓度、尿钠、尿/血尿素氮或尿/血肌肝、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴诊断有帮助。由血容量绝对或相对过少，导致肾脏灌注不足所引起的肾前性急性肾衰退竭，肾小管功能正常，同时血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液浓缩，比重高（>1.020），尿渗透浓度[>500mOsm/（kg.H₂O）]明显高于血渗透浓度，大多数滤过Na+在肾小管被重吸收，尿钠浓度较低（<20mmol/L）。尿中尿素氮仍能较多排泄，而血尿素氮一般不升高，故比值常>8；同样，两者肌酐比值也常>40。肾衰指数及钠排泄分数的计算均将肾小球滤过和肾小管对钠重吸收的情况一并考虑在内，两者在肾前性急性肾衰竭时均<1，急性肾小管坏死时>1。尿指标检查必须在输液、使用甘露醇或者其他肾血管扩张剂之前进行，否则结果不可靠。使用造影剂、袢利尿剂或使用大量羧苄西林等也影响结果。一般同时检查几种指标，全面综合病情，才可确定诊断。

四、影像学检查   包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，应结合患者具体情况，权衡检查本身对病情影响后选择进行。B超可观察到肾脏大小、肾脏结石，同时提示有无肾盂积水。但如果检查肾大小正常，有轻度肾盂积水，也可能仅反映为输尿管或肾盂蠕动无力。反流性肾病或者尿崩症尿量过多伴失水而致的肾前性肾衰竭，有时也能观察到肾盂积水，必须予以注意。腹部平片也可观察到肾脏大小，同时能发现阳性结石CT对判断结石、肾盂积水、有无梗阻及梗阻原因，特别是对确定有无后腹膜病变引起急性肾衰竭等有帮助。有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。

五、肾穿刺  使用于可以完全排除肾前、肾后性引起的急性肾衰竭，而肾内病变不能明确者，特别是各型急进性肾炎、血管炎、溶血尿毒症综合征以及急性间质性肾炎等。

【治疗】

一、少尿期的治疗

（一）预防及治疗基础病因  主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒性物质两大类措施。在任何急性失血、大量液体丢失，致使有效血容量降低，心脏前负荷或后负荷过重，严重感染，交感神经过度兴奋以及血管收缩药物过度应用等情况下，即应及时采取措施，包括补液、输注血浆或白蛋白、应用洋地黄、控制感染等，并密切观察血压、尿量变化等。在有心、肝、肾疾病，特别在老年人、手术后患者等更应特别注意监护。外源性肾毒性物质主要为抗生素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属以及顺铂等。对肝硬化腹水、肾病综合症、糖尿病、多发性骨髓瘤、老年人合并心力衰竭等患者，在使用以上药物时应特别注意。预防方法为严格掌握用药适应证，根据肾脏功能调整剂量以及密切观察肾功能、尿量等改变。产生内源性肾毒性物质的疾病主要为高尿酸血症、肌红蛋白尿、血红蛋白尿以及高钙血症等。高尿酸血症可由原发性痛风，或淋巴瘤、白血病在放疗或化疗后体内核苷酸大量转化为尿酸，尿酸结晶在肾小管中沉着导致肾内梗阻。肌红蛋白尿是由各种原因导致横纹肌代谢失常所致，大量肌细胞死亡、裂解后，形成的肌红蛋白从肾小球滤过到达近端肾小管，引起阻塞而导致肾衰竭。肌红蛋白色素结晶也可阻塞肾小管造成肾内阻塞。

小剂量多巴胺（每分钟1.5μg/kg）可扩张血管,提高肾血流量，增加肾小球滤过率，使用后部分患者可以产生利尿效应，在少尿型肾衰患者中可以试用，但仅可缩短少尿期，且仅在发病后24小时内应用效果较好，袢利尿剂（呋噻米）对少尿型急性肾衰竭可以试用，如有利尿反应，可减少少尿期时间，但并不能降低死亡率。静脉滴注甘露醇少部分患者（特别是低血容量者）可以有利尿作用，但此药本身有肾毒性，大剂量使用可致急性肾衰竭，不宜常规应用。

（二）营养疗法  口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。对于不能口服的患者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。

    急性肾衰退竭需要能量一般为每日公斤体重126-188kj（30-45kcal）左右。补充时应注意水过多等并发症。葡萄糖最好采用高渗制剂。每日摄入量应不少于100g。使用英特利匹特（脂肪乳剂）可以提供足够的必需脂肪酸和总热量。一般肾衰竭蛋白每天需要量为0.6g/kg。同时，在补充的蛋白质中至少需一半为优质蛋白（如动物蛋白质）。对于高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者，营养支持疗法需要时间往往较长，最好每天每公斤体重给予1.0-1.2g的蛋白质或氨基酸（包括必须或非必需氨基酸）。

（三）控制水、钠摄入  应按照“量出为入”的原则补充入液量。在有透析支持的情况下，可适当放宽入液量。少尿期患者应严格计算24小时出入液量。24小时补液量为显性失液量和不显性失液量之和减去内生水量。显性失液量的总和为：前一日24小时内的尿量、粪、呕吐物、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和；不显性失液量系指每日从呼吸道失去水分（约400-500ml）和从皮肤蒸发的水分（约300-400ml），需参考体温、气温和湿度等情况而估计决定。

（四）高钾血症的处理  血钾轻度升高（5.2-6.0mmol/L）仅需密切随防，严格限制含钾药物和食物的摄入。并使用离子交换树脂（15-20g，每日3次口服），当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：①在心电图监护下，予10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释静脉慢推注（5分钟），可对抗钾的心脏毒生，但持续时间较短；②5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；③静脉注射50%葡萄糖水50ml加普通胰岛素10U，可使钾离子向细胞内转移，持续时间4-6小时；④11.2%乳酸钠40-200ml静脉注射，其作用机制和优缺点类似碳酸氢钠；⑤透析疗法是治疗高钾血症是有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性衰竭患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓度大幅度变化，甚至引起低钾血症，使用洋地黄者需警惕中毒。此外，积极控制感染，清除病灶及坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。

（五）低钠血症的处理  绝大部分为稀释性，故一般仅需控制水分摄入即可。如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等水中毒症状，则需予高渗盐水滴注或透析治疗。如出现高钠血症，应适当放宽水分的摄入。

（六） 代谢性酸中毒的处理  对非高分解代谢型肾小管坏死，在少尿期，补充足够热量，减少体内组织分解，一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢型往往酸中毒发生早，程度严重。如血浆HCO3-低于15mmol/L，可根据情况选用5%碳酸氢钠治疗，剂量可自100ml开始，以后酌情加量。对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。酸中毒纠正后，常有血中游离钙浓度降低，可致手足抽搐，可予10%葡萄糖钙10-20ml稀释后静脉注射。

（七）低钙血症、高磷血症的处理  对于无症状性低钙血症，不需要处理，如出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶30ml，每日3次口服。

（八）心力衰竭的治疗  最主要原因是钠水潴留，致心脏前负荷增加。由于此时肾脏对利尿剂的反应很差，同时心脏泵功能损害不严重，故洋地黄剂疗效常不佳，合并的电解质紊乱和肾脏排泄减少，则使洋地黄剂量调整困难，易于中毒，应用时应谨慎。内科保守治疗以扩血管为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法在短时间内可通过超滤清除大量体液，疗效确实，应尽早施行。

（九）贫血和出血的处理  急性肾衰竭的贫血往往较慢性肾衰竭为轻，血红蛋白一般在80-100g/L之间，可不予以特殊处理。中重度贫血应注意引起肾衰退竭原发病的诊断和肾衰退竭合并出血的可能。治疗以输血为主。急性肾衰竭时消化道大量出血的治疗原则和一般消化道大量出血的处理原则相似，但通过肾脏排泄的抑制胃酸分泌药（如西咪替丁、雷尼替丁等）在较长期应用时，需减量使用。

（十）感染的预防和治疗  自广泛应用透析以来，感染已成为少尿期的主要死亡原因。常见感染部位为呼吸道、尿路、血液、胆道、皮扶等，需根据细菌培养和药物敏感试验，合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物治疗，如第二或第三代头孢菌素、各种青霉素制剂、大环内酯类、氟喹诺酮类等。原则上氨基糖苷类、某些第一代头孢菌素及肾功能减退时易蓄积而对其他脏器造成毒性的抗生素，应慎用或不用。但近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌、假单孢菌属、不动杆菌属等而药菌的医院内感染渐增多，故有时也需权衡利弊，选用万古霉素等抗生素，但需密切观察临床表现。有条件时，应监测血药浓度。许多药物可被透析清除，透析后应及时补充，以便维持有效血药浓度。

（十一）透析疗法  凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：①急性肺水肿；②高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上；③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌肝442μmol/L以上；④高分解代谢状态，血肌肝每日升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上；⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH<7.25；⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音奔马律、中心静脉压增高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血钾>6.0mmol/L，心电图有高钾改变。

    目前尚无结论性证据说明透析疗法能改变急性肾衰竭的病程，降低急性肾衰竭的死亡率。但透析可使患者渡过少尿期，对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致肺水肿、脑水肿及高血压、纠正酸中毒和改善症状均有显效。

    常用的透析技术包括血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过三种。具体选择时，应根据各种技术的可行性、医疗单位的技术能力、患者的经济条件、血流动力学状态、有无合并高分解代谢、血管条件、患者是否可搬动、是否采取营养疗等决定。

二、多尿期的治疗  多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。多尿期约1周左右，可见血尿素氮、肌肝逐渐降至接近于正常范围，此时可适当增加蛋白质摄入，以利于患者肾脏细胞的修复和再生，并逐渐减少透析次数直至停止透析。部分肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少（比出量少500-1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。

三、恢复期的治疗  一般无需特殊处理，定期随防肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副反应。肾细胞结构和功能完全恢复约需半年。但也有个别患者长期遗留肾小管或肾小球功能受损，渐进展至慢性肾衰竭。

【预后】  急性肾小管坏死是临床重急病。其预后与原发病性质、患者年龄、原有慢性疾病、肾功能损害的严重程度、早期诊断和早治疗透析与否、有无多器官功能衰竭和并发等因素有关。目前，随着透析疗法的不断改进和早预防性透析的广泛开展，直接死于肾衰竭本身的病例显著减少，而主要死于原发病和并发症，尤其是多器官功能衰竭。据统计，内科病因和产科病因者死亡明显下降，但严重创伤、大面积烧伤、大手术等外科病因和败血症所致急性肾小管坏死的死亡率明显下降，但严重创伤、在面积烧伤、大手术等外科病因和败血症所致急性肾小管坏死的死亡率仍高达50%以上，其中很大一部分合并多器官功能衰竭。急性肾小管坏死发展为慢性肾功能不全者不足5%，主要见于严重的原发病、原有慢性肾脏疾病、高龄（>60岁）和诊断治疗不及时者。

【预防】  积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病，如及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺氧和控制感染等，彻底清除创伤坏死组织，并密切观察肾功能和尿量，早期解除肾血管痉挛，合理使用氨基苷类抗生素和利尿剂；对老年、原有肾脏疾病、糖尿病患者等，施行静脉肾盂造影检查，特别是造影剂大剂量应用尤应慎重。

概述

    系统性红斑狼疮（systemnic lupus erythematosus.SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症免疫性炎症状突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：

1．  明确诊断，

2．  评估SLE疾病严重程度和活动性，

3．  拟订SLE常规治疗方案，

4．  处理难控制的病例，

5．  抢救SLE危重症，

6．  处理或防治药物副作用，

7．  处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。

其中前3项为诊断常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。

临床表现

   SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为7：1~9：1。美国多病区的流性病学调查显示，SLE的患病率为14。6~122/10万人；我国在上海纺织女工中进行的大系列一次性调查，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。

1．全身表现  患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感受染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。

2．皮肤与黏膜  在鼻梁和双颧颊部呈喋形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮诊无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE感染者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂应注意口腔真菌感染。

3．关节和肌肉   常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谐的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于自期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。

4．肾脏损害   又称狼疮性肾炎（Lupus nephritis,LN）,表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）将LN病理分型为：I型正常或微小病变，II型系膜增殖性，III型局灶节段增殖性，IV型弥漫增殖性，V型膜性，VI型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型者的预后较好，IV型和V型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和II型者有可能转变为较差的类型，IV型和V型者经过免疫抑抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可以提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是慢性指标。活动性指标高者肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。

5．神经系统损害  又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征、头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱、焦虑、认知障碍、情绪失调、精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征、植物神经系统功能紊乱、单神经病变、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病变、多发性神经炎等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（RibsomalP）抗体相关；有局灶性神经定位体征的神经精神狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。

6．血液系统表现  贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。SLE可出现白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定的规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。

7．肺部表现   SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年青人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔各液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变、与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT（HRCT）检查，结合痰、支气管—肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及进治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥漫功能下降。少数病情急重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管黏膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。后者表现为肺容积的缩小、横膈上抬、盘状肺不张、呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。

8．心脏表现   患者常出现心泡炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疠状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能与了发病外，自期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。

9、消化系统表现   表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便泌，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，扬袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。

10、其他   眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。

11、免疫学异常   主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%，除SLE之外，其它结缔组织病的血清中也常见存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。

ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA（DS-DNA）抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗μ₁RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。

其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经原抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高у球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（igG、igM、igA等）和补体（C3c、Ciq等）沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。

诊断要点

1、有多系统受累表现（具备上述两面三刀个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不发生畸形；持续性或反复发作的胸摸炎、心包炎；抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。

2、诊断标准   目前普采用美国风湿病学学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准（表8-1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需要强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。

3、SLE病情活动性和病情轻重程度的评估

（1）活动性表现

各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：国枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎，心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增块等。

国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI（Systemic Lupus Erythematosus Disease  Activity  Indcx）,SLAM (Systermic L

(2)病情轻重程度的评估

1)轻型SLE:诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。 

2）重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎、心肌炎、心包真塞、恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗塞、肺萎缩、肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血、粒细胞减少（WBC﹤1，000/mm²）、血小板减少﹤50，000/mm²）、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合症；⑥神经系统：抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎、弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱、肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。

狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。

治疗方案及原则

1．  一般治疗

（1）患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得自期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。

（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的各种因素，如注意控制高血压，防治各种感染。

2．药物治疗 目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期交通治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。

（1）轻型SLE的药物治疗

    患者虽有疾病活动，但症状较微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：

1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能受损等方面的副作用。

2）抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日一次，或羟氯喹200mg，每日一至2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。

3）可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药、一旦使用，不应超过一周。

4）小剂量激素（泼尼松≦10mg/d）可减轻症状。

5）权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

（2）重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。

1）糖果皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/（kg.d），通常晨起一次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/（kg.d）后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲胺喋呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量[泼尼松≧2mg/（kg.d）]，甚至甲泼尼松（methylprednisolone,MP）冲击治疗,MP可用至500-1000 mg，每天一次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢博脉滴注1-2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期长短视具体病情而定。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮免象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决争性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需要强调的是，在大剂量冲击治疗前、或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。

    SLE的激素疗程较慢长，应注意保护下丘一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠漪留等。治疗开始应记录血压、血糖、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应批出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高等、短暂的血糖升高等；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痢大发作、精神症状、心律夫常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解持和酸碱平衡。

2）环磷酰胺（cyckophosphamide,CYC）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m²体积面积,加入生理盐水250ml中静脉滴注,每3-4周1次,个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6-12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9-12g以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×10⁹/。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第三天左右白细胞开始下降，7-14天至低谷，之后白细胞爱渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。

    除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱瘤。

3）硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统病变、皮疹等较好。用法1-2.5 mg/（kg.d），常用剂量50-100 mg/（kg.d）。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2-3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性瑞障处理，以后不宜再用。

4）甲氨喋呤：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10-15 mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制、偶见甲氨喋呤导致的肺炎和肺纤维化。

5）环孢素：可特异性抑制T淋巴细胞产生IL-2，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，环孢素剂量3-5 mg/（kg.d），分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌肝较用药前升高30%，需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。

成都军区总医院肾内科主任  郭东阳

    鱼胆即各种鱼的胆汁，味苦、性寒。民间传说有“清热”、“明目”、“止咳平喘”等功效，故有用鱼胆治疗慢性支气管炎、高血压、眼病及胆囊炎等，但由于对其毒性不了解，往往因服用过量鱼胆而发生中毒，甚至导致死亡。

    鱼胆的毒性很大，服生鱼胆（2.5kg体重青鱼）一颗可中毒，两颗可致死。鱼胆中毒与鱼种关系不大，青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼以及银鲳鱼等各种鱼的胆汁均可引起中毒，不同鱼种的鱼胆其毒性仅有程度上的不同。服用生、熟鱼胆，其中毒程度无差别。鱼胆的化学成分十分复杂，其毒性成分尚未阐明，可能与胆盐、氰化物对细胞膜的作用和组胺类致敏作用有关。

    鱼胆进入胃肠道后首先到达肝脏，肾脏为主要排泄途径，故鱼胆中毒以肝、肾损害为主，尤以肾脏损害为重，但可累及全身各个脏器如心脏和神经系统。发病多在食鱼胆后半小时至6小时，也有12～14小时，个别甚至数天后发病。一般首先出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状，继而出现肝、肾损害的表现，如黄疸、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常等中毒性肝炎表现；腰痛、浮肿、蛋白尿、血尿、少尿、无尿（亦有多尿者），发生急性肾功能衰竭。心脏受损出现血压升高或降低、心律失常、甚至心力衰竭和晕厥。神经系统损害表现为唇、舌及四肢麻木、嗜睡、昏迷、抽搐、甚至失语、下肢瘫痪。鱼胆中毒病势多凶险，而且患者往往因合并有慢性肺病、高血压等使中毒后病情更加复杂化，往往危及生命。

    鱼胆中毒的防治，首先应加强宣传，让人们知道鱼胆有毒。中毒者应立即送医院救治。医生更应了解鱼胆中毒的严重性和危险性，高度警惕，不可让病人带药回家或门诊观察，应立即住院治疗，及时给予洗胃、导泻或灌肠，保护肝肾功能。发生急性肾衰竭者应及早进行腹膜透析或血液透析（人工肾）治疗。早期、充分的透析治疗是最有效的治疗。

    慢性肾衰竭（chronic renal failure,简称慢肾衰）是一个临床综合症。它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。肾脏有强大的贮备能力，当肾小球滤过率（GFR）减少至正常的35%-50%（临床上常用内生肌酐清除率来代表GFR），患者尚能保持无症状，血肌酐正常。堕着病情的进展，当GFR降至正常的20%-35%时，才发生氮质血症，是为慢肾衰的早期，其时血肌酐已升高，但无临床症状。当肾单位进一步破坏，GFR低至正常的10%-20%时，患者血肌酐显著升高（约为450-707μmol/L ），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状，此阶段称为肾衰退竭期。尿毒症是在这不断发展过程中的最后阶段，是慢肾衰的晚期，其GFR<10ML/MIN，血肌酐>707μmol/L，此时慢肾衰退的临床表现和血生休异常已十分显著。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢肾衰。

【病因】  任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰。如原发性和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展至慢肾衰。近年国外不少学者认为，最常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。有些患者由于起病隐匿，到慢肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。

【发病机制】

一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制  慢肾衰发病机制复杂，目前尚未完全弄清楚，有下述主要学说：

（一）健存肾单位学说和矫枉失衡学说  肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，余下的健存肾单位为了代偿，必须增加工作量，以维持机体正常的需要。因而，每一个肾单位发生代偿性肥大，以便增强肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能。但如肾实质疾病的破坏继续进行，健存肾单位越来越少，终于到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就发生肾衰竭，这就是健全肾单位学说。当发生肾衰退竭时，就有一系列病态现象。为了矫正它，机体要作相应调整（即矫枉），但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。举例说明：当健存肾单位有所减少，余下的每个肾单位排出磷的是代偿地增加，从整个肾来说，其排出磷的总量仍可基本正常，故血磷正常。但当后来健存肾单位减少至不能代偿时，血磷乃升高。人体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进，以促进肾排磷，这时高磷血症虽有所改善，但甲状旁腺功能亢进却引起了其他症状，如由于溶骨作用而发生广泛的纤维性骨炎及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害。这就是矫正失衡学说，它是健全肾单位学说的发展和补充。

（二）肾小球高滤过学说  当肾单位破坏至一定数量，余下的每个肾单位代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。而上述肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病性情至尿毒症的共同途径，而与肾实质疾病的破坏继续进行是两回事。本学说认为肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因。

（三）肾小管高代谢学说  慢肾衰时，健存肾单位的肾小管呈休偿性高代谢状态，耗氧量增加，氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增加，可引起肾小管损害，间质炎症及纤维化，以至肾单位功能丧失。现已明确，慢性肾衰竭的进展和肾小管间质损害的严重程度密切相关。

（四）其他  有些学者认为慢肾衰的进行性恶化机制与下述有关：①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子β等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小管硬化；②过多蛋白从肾小管滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞引作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，继而发生肾小球硬化，促使肾功能恶化。

二、尿毒症各种症状的发生机制   有些与水、电解质和酸碱平衡失调有关。但有不少症状，可能与尿毒症毒素有关。尿毒症毒素是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状。尿毒症毒素包括：①小分子含氮物质，如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；②中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素（如甲状旁腺素等）；正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等；③大分子毒性物质：由于肾降解能力下降，因而使激素、多肽和某些小分子蛋白积蓄，如胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等。上述各种小、中、大分子物质，有些对人体有毒性，有些在浓度正常时，对人体无害，但血内水平过高，亦可能会有毒性作用，引起尿毒症的各种症状。此外，肾的内分泌功能障碍，也可产生某些尿毒症症状。

【临床表现】  慢肾衰的早期，除氮质血症外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，尿毒症症状才会逐渐表现出来。

一、水、电解质和酸碱平衡失调

（一）钠、水平衡失调   慢肾衰时常有钠、水潴留，如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高水压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，这是由于摄入水过多的结果（稀释性低钠血症），透析患者也常有轻度低钠血症。慢肾衰很少有高钠血症。慢肾衰时，肾脏对于调节钠水的功能已很差，当有体液丧失时，如呕吐、腹泻等，患者易发生血容量不足，导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化，可使无症状的早期慢肾衰患者，出现明显的尿毒症表现现，补液使血容量恢复正常，肾功能会恢复至以前水平，尿毒症症状消失（可逆性尿毒症）。

（二）钾的平衡失调  慢肾衰时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加。此外，肠道也能增加钾的排泄。上述调节机制较强，故即使慢肾衰退发展，大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症。酸中毒、输库存血或摄入钾增加（包括含钾的药物）、或使用抑制尿中排钾的药物，如螺内酯（安体舒通）等，均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。部分患者有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症者罕见，主要发生于其基础疾病是肾小管、间质疾病者。

（三）酸中毒  慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留、肾小管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH₄⁺的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血HCO₃^-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒。但如二氧化碳结合力<13.5mmol/L，则可有较明显症状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、严重者可昏迷、心力衰竭或（和）血压下降。上述症状可能是因酸中毒时，体内多种酶的简便诊断指标。酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。

（四）钙和磷的平衡失调  本病血钙常降低，但通常不会引起症状。由于肾组织不能生成1，25（OH）₂D₃，钙从肠道吸收减少所致。慢肾衰时血磷浓度升高，高磷血症可使：①血钙磷乘积升高（≥70），使钙沉积于软组织，引起软组织钙化；②血钙浓度进一步降低。血钙浓度下降刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所，因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功亢进（简称继发性甲旁亢）。有些慢肾衰患者透析数月后出现高钙血症，是由于甲状旁腺持续分泌高水平的PTH所致。

血磷的浓度由肠道对磷的吸收及肾脏的排泄来调节。当残余肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷乃升高，血钙随之相应降低。低钙血症使PTH分泌增加，令肾小管对磷重吸收减少，于是尿磷排出增加。由于有此种应变机制，故血磷仍能维持正常范围，直到GFR<20ml/min时，才不能代偿而血磷恒定地升高。及早防止高磷血症有利于防止继发性甲旁亢。

(五）高镁血症

二、各系统症状

（一）   心血管和肺部症状

1．高血压  大部分患者有不同程度高血压。如无高血压，应注意有否体液缺失，常是由于肠液丢失，过度的使用利尿剂或失盐性肾病（如成人型多囊肾，慢性肾小管-间质疾病等）。高血压多是由于钠水潴留，清除钠、水潴留后，血压仍高者，大都是由于肾素增高所致。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害。有少数患者可发生恶性高血压。

2．心力衰竭  是常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。心力衰竭的临床表现与一般心力衰竭相同。但亦有部分病例症状很不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易。

3．心包炎  可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。加强透析治疗可有疗效。当有可疑的心包压塞征时，应急作超声心动图，它能准确反映心包积液量及心脏舒缩功能。

4．动脉粥样硬化   本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。

5．呼吸系统症状  酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎。后者由于肺泡毛细血管渗透压增加，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征，透析可迅速改善上述症状。

（二）血液系统表现

1．贫血  慢肾衰常有贫血，并可引起许多症状，它是正常色素性正细胞性贫务。有冠心病者可因贫血而诱发心绞痛。慢肾衰贫血的主要原因是肾脏产生红细胞生成素（EPO       ）减少。此外，铁的摄入减少，血液透析过程失血或频繁的抽血化验，使不少慢性衰患者发生缺铁性贫血。慢肾衰时红细胞生存时间缩短也会加重贫血。叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、尿毒症毒素对骨髓的抑制等，也是引起贫血的原因之一。

2．出血倾向  患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障碍所致。其病因可能是能透析出的某些尿毒症毒素引起的，因透析常能迅速纠正出血倾向。

3．白细胞异常  部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。

（三）神经、肌肉系统症状  疲乏、失眠、注意力不集中是慢肾衰的早期症状之一。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等。尿毒症时常有精神异常、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。多种神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善。

（四）胃肠道症状 慢肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。尿毒症时多有恶心、呕吐，其确切病因未明。限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效。患者常因厌食而致热摄入不足，体重下降。尿毒症时口气常有尿味。透析能很快缓解上述症状。消化道出血在尿毒症患者中也很常见，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡。尤以前者为最常见。慢肾衰患者的消化性溃疡发生率比正常人高。透析患者的病毒性肝炎抗原血症的发病率较高，在肾移植后，这些患者发生慢性肝炎和肝硬化的比较多。

（五）皮肤症状  皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受，可能与钙盐在皮肤以及神经末梢沉积和继发性甲关旁腺功能亢进有关。尿毒症患者面部肤色常较深亲萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。

（六） 肾性骨营养不良症  是指尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、和肾性骨硬化症。对于长期透析的患者来说，肾性骨营养不良症是一个重要问题，因为纤维性骨炎、骨软化症可引起自发性骨折。虽然肾性骨营养不良症在临床上有症状者不多，尿毒症患者有骨酸痛、行走不便等不及10%，但骨X片有约40%发现异常，而骨活体组织检查约90%可发现异常。早期诊断可依靠骨活检。肾性骨营养不良症的病因为1，25（OH）₂D₃缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。①纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢，使破骨细胞活性增强，引起骨盐溶化，骨质重吸收，骨的胶盐基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维性骨炎，严重者可发生囊肿样损害。X线有纤维性骨炎的表现。最常见于末端指骨，可并发转移性钙化。②肾性软化症（小儿为肾性佝偻病）：由于1，25（OH）₂D₃不足，使骨组织钙化障碍。患者血钙低，甲状旁腺轻度增生，X线有骨软化症的表现，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒，需动员骨中的钙到体液中进行缓冲，导致骨质脱钙和骨质疏松症。X线片有骨质疏松症的表现，常见于脊柱、骨盆、股骨等处。④肾性骨硬化症：其发生机制未明，偶可见于长期透析的患者。骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗，并互相融合。有骨硬化的特殊X线症象。多见于腰椎。不少学者认为肾性骨营养不良症应包括由长期透析引起的铝中毒软骨病、再生障碍性骨病、透析相关性淀粉样变骨病（DRA，β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致）等。铝中毒性软骨病及再生障碍性骨病主要由骨活检诊断。DRA只发生于透析多年以后，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变。铝中毒性软骨病和DRA可发生自发性股骨头骨折。

（七）内分泌失调  慢肾衰时，内分泌功能可出现紊乱。通常垂体、甲状腺、肾上腺功能是相对正常的。有些患者在感染时，可发生肾上腺皮质功能不全。慢肾衰的血浆肾素可正常或升高，血浆1，25（OH）₂D₃ 则降低，血浆红细胞生成素降低。肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等，慢肾衰时其作用延长。本病性功能常障碍，小儿性成熟延迟，甚至透析亦不能改善。女患者的雌激素水平降低，性欲较差，慢肾衰晚期可闭经、不孕，个别早期慢肾衰患者即使怀孕，胎儿多发育不良，流产率高，透析后多可恢复月经来潮。男患者性欲缺乏和阳痿，透析后可部分改善，本病血浆睾丸素水平下降，促性腺激素水平可稍增高，但患者的阳痿使用睾丸素治疗常无疗效，患者的精液减少，精子数减少，其活动力也较差。

（八）易于并发感染  尿毒症患者易并发严重感染，为主要死因之一。它与机体免疫功能低下，白细胞功易常等因素有关。患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍，造成对急性炎症的反应障碍和迟发性变态反应减弱。免疫功能下降，可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关，血液透析患者的透析膜生物相容亦会影响白细胞的功能。尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。

（九）代谢失调及其它

1．体温过低  本病基础代谢率下降，患者体温常低于正常人约1℃，故在估计患者的发热程度时，这点要估计在内。体温与氮质血症程度呈负相关，透析后体温可恢复正常。

2．碳水化合物代谢异常  空腹血糖正常或轻度升高。许多患者耐量减低，通常不需处理，可能是由于尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，因而糖利用率下降。慢肾衰时原有的糖尿病需胰岛素量会减少，因为胰岛素平时在远端小管降解，慢肾衰时降解减少。

3．高尿酸血症  尿酸主要由肾清除。当GRF<20ml/min时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。

4．脂代谢异常  尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白血浆水平降低，极低及极低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。其原因仍未明，可能与尿毒症毒素、胰岛素的代谢异常等因素有关，透析不能纠正脂代谢异常，慢性透析患者多过早地发生动脉硬化。

【诊断】  慢性肾衰竭诊断通常不难，在有些过去病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别，必要时可作肾活检。对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。

一、基础疾病的诊断  早期的慢肾衰的基础疾病诊断较易，这主要是肾脏影像学检查和肾活检急险性较小，而诊断意义较大。晚期的慢肾衰则诊断较困难，但仍是重要的，因有一些原发病，可能仍然有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。

二、寻找促使肾衰竭恶化的因素  肾脏有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%-35%时，在通常情况下，患者仍可无慢肾衰的症状。但在此时如稍加重其损害，则患者即可迅速出现慢肾衰的症状。促使肾功能恶化的因素有：①血溶量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有钠水丢失的患者。有体位性低血压、心动过速表现者，则血容量不足的可能性极大。②感染：常见的是呼吸道感染，败血症伴低血压时对慢肾衰影响尤大；③尿路梗阻：最常见的是尿中路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等；⑥急性应激状态：如严重创伤、大手术；⑦高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

【治疗】

一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素  有些引起慢肾衰的基础性疾病在治疗后有可逆性，哪怕是肾病变有轻微改善，也可望肾功能有不同程度的改善。如狼疮肾炎的尿毒症，若肾活检示病变中度慢性化而活动性指数高者，经治疗后肾功能会有改善。此外，纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，亦可使肾功能获得改善。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。

二、延缓慢性肾衰竭的发展   应在慢肾衰的早期进行。

（一）饮食治疗  合适的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。

1．限制蛋白饮食  减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮（BUN）水平下降，尿毒症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，仅能每日用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必须氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。为了限制植物蛋白摄入，可部分采麦淀粉（澄面）作主食，以代替大米、面粉。

2．高热量摄入   摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需125.6j/kg(30kcal/kg),消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量，可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、淮山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。亦可给予片剂口服补充。

3．其他   ①钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。因为在GFR<10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。②钾的摄入：只有尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。③给予低磷饮食，每日不超过600mg。④饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。

    使用上述饮食治疗方案，大多数患者尿毒症症状可获得改善，对已开始透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。

（二）必须氨基酸的应用  如果GFR≤5ml/min，则要将每日蛋白质摄入量减至约20g，这虽可进一步降低血中含氮的代谢产物，惟由于蛋白质太少，如超过3周，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需氨基酸（EAA）或必须氨基酸及其α-酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。α-酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症状。α-酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵。EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量为每日0.1-0.2g/kg，分3次口服。

（三）控制全身性和（或）肾小球内高压力   全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管肾张素Ⅱ受体拮抗剂（如洛沙坦，losartan）。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日仅服5-10mg。然而，在血肌酐>350μmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用（参看本篇第三章第三节）。

（四）其他  高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，但用不用调节血脂药仍未有定论，高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予以别嘌醇0.1g,每日口服一次。

（五）中医药疗法  在西医治疗基础上，进行辨证论治地加用中药，有一定疗效。主证为脾肾气虚者，可用参苓白术散合右归丸加减；肝肾阴虚者，可用知柏地黄丸加减；气阴俱虚者，可用大补元煎加减；阴阳俱虚者，可用济生肾气丸加减。兼证有湿浊者，在治本方中加化湿泄浊药；有瘀血者，加活血化瘀药。但在上述所有方剂中，均一律加入大黄（后下）9-12g，并随患者的个体差异性进行剂量调节，务使每日排软便2次为度，每日1剂，水煎服。研究表明大黄能延缓尿毒症的发生。

三、并发症的治疗

（一）水、电解质失调

1．钠、水平衡失调  没有水肿的患者  没有水肿的患者，不需禁盐，低盐就可以了。有水肿者，应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用呋赛米（速尿）20mg，每日三次。已透析者，应加强超滤。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，每日宜为前一日的尿量再加水500ml。如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。

2．高钾血症  应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒，药物（如螺内酯、含钾药物、ACE抑制剂等）或（和）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。如果高钾血症>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完；然后用50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12U静脉注射。经上述处理后，应即作透析。

3．代谢性酸中毒  如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1-2g，每日3次。二氧化碳结合力低于13.5 mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17.1 mmol/L。每提高二氧化碳结合力1 mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。

4．钙磷平衡失调  应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。氢氧化铝凝胶也可用作磷结合剂，但长期服用可发生铝中毒，引起痴呆、贫血、骨病等。在血磷不高时，血钙过低可口服葡萄糖钙1g，每日3次。宜经常监测血清磷、钙水平。保持血清磷、钙于正常水平，可防止继发性甲旁亢和某些肾性骨营养不良症。如血磷正常、血钙低、继发性甲旁亢明显者（血PTH高、碱性磷酸酶活力高、有骨质破坏），应给予骨化三醇（详见以下肾性骨营养不良症）。如磷钙乘积升高≥70，则易发生转移性钙化，不仅会引起内脏、皮下、关节和血管钙化，而且是肾功能恶化的诱因之一。

（二）   心血管和肺并发症

1．慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗。患者宜减少水盐的摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿剂，宜用较大剂量的呋塞米，如40mg，每日3次，必要时静脉注射。如果利尿效果不理想可用透析疗法脱水。因在钠水潴留的情况下，降压药不能发挥应有的作用使高血压下降（假性抗药性）。降压药的使用与一般高血压患者相同。用ACE抑制剂时，应慎防引起高钾血症。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意同时清除钠水潴留。

2．尿毒症心包炎应积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。

3．心力衰竭  其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物，宜选用洋地黄毒甙，但疗效常不佳。

4．尿毒症肺炎可用透析疗法，能迅速获得疗效。

（三）血液系统并发症  维持性慢性透析，能改善慢肾衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60g/L，时应予小量多次输血。输血有感染肝炎等的危险，且能抑制骨髓生成红细胞等不良反应。证实有缺铁者应补充铁剂，血液透析者较常有缺铁，可给予口服硫酸亚铁0.3g，每日3次，补充叶酸10mg，一日3次。

    红细胞生成素（重组人红细胞生成素，rHuEPO，简称EPO）治疗慢肾衰竭贫血，其疗效显著。可用于已作透析和还未作透析的患者。贫血改善后，心血管功能、精神状态和精力等均会改善，能提高患者生活质量。为使EPO充分发挥作用，应补足造血原料，如铁和叶酸。开始时，EPO每次用量为50U/kg，每周用3次，除血液透析患者静脉注射较方便外，其它患者均应皮下注射。每月查一次血红蛋白（Hb）和血细胞比容（HCT），至Hb上升至120g/L或HCT少于0.03，则须增加EPO剂量可逐渐减少，在维持上述水平的前提下，每个月调整一次，每次减少EPO量约25U/kg。该水平一般足以维持良好的生活素质。但如不用维持量EPO，停药后不久，患者又会再发生贫血。EPO的副作用主要上高血压，头痛和偶有癫痫发作。严格控制Hb或HCT上升速度和水平，可减少EPO的副作用。

（四）肾性骨营养不良症  在慢肾衰早期时就注意纠正钙磷失调，便可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症。骨化三醇〖1，25（OH）₂O₃〗的使用指征是肾性骨营养不良症，多见于长期作透析的患者。本药可使小肠吸收钙增加，并调节骨质的矿化。对骨软化症疗效颇佳，对肾性骨营养不良症所伴发的肌病性肌无力以及纤维性骨炎也有一定疗效。本药口服每日0.25μg，在2-4周内按需要可增至0.5-1μg，在治疗中，要密切监测血磷和血钙，防止磷乘积>70，以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效。

（五）感染  尿毒症患者较之常人更易发生感染，抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况高速其剂量。一些抗生素有较强的肾毒性，如氨基糖苷类抗生素等，在慢肾衰时肾毒性会增强。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

（六）神经精神和肌肉系统症状   充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用EPO可能对肌病亦有效。

（七）其他  ①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少。②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。

四、药物的使用  需经肾排泄的药物，肾衰竭时会在体内潴留，增加其副作用。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。在临床上首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。内生肌酐清除率一般可由血肌酐值计出，其公式为：内生肌酐清除率（ml/min）=〖（140-岁数）×体重（kg）〗÷〖72×血肌酐（mg/dl）〗。女性需乘以0.85。

五、追踪随访  患者必须定期随访以便对病情发展进行监测。就诊的频度应按病情决定，如有否高血压，心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每三个月就诊一次，就诊时必须询问病史，体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测。内生肌酐清除率可监测肾功能减退的进展速度。

六、透析方法  透析方法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。慢肾衰当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。

1．血液透析  血液透析前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期间歇作血液透析时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血液透析3次，每次4-6小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而，血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨营养不良症可能在透析后仍会有所发展。许多血液透析患者能过着比较正常的生活，如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。

2．腹膜透析  持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故近十年来，采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，6小时交换一次，一天换4次透析液，每次花费时间约半小时，可在休息时作，不会影响工作。CAPD是持续地进行透析，对中分子物质及磷清除更佳，且尿毒症的疗效与血液透析相同。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用O型或Y型管道，疗效相当满意。CAPD医疗费用较血液透析低。CAPD特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人，糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者。

七、肾移植  成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾）。亲属肾移植的效果较好。肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。近年肾移植的疗效改善了很多，特别是尸体肾，因应用环孢素后，移植肾的存活率有较大的提高，据文献报告，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。接受肾移植患者，第1年死亡率约为5%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。

    流行性出血热（epidemie hemorrhagie fever，EHF）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever  with  renal  syndrome，HFRS)。为自然疫源性疾病。鼠为主要的传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。

【病原学】 流行性出血热病毒（EHFV），属布尼亚病毒科（Bunyaviridae）的汉坦病毒属。为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为80～120nm。其基因RNA可分大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白（NP），M基因编码膜蛋白，这是一种糖蛋白，可分为G₁和G₂。L基因编码聚合酶。EHFV的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，有利于早期诊断。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，能诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体。而膜蛋白中具有的血凝活性，能产生低pH依赖性细胞融合，有利于病毒颗粒粘附于受感染宿主的细胞表面，这对随后病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用。

    根据血清学检查，汉坦病毒（Hantavirus）至少可分为16型。即I型汉滩病毒（Hantannvirus，野鼠型）；II型汉城病毒（Seoul virus，家鼠型）；III型普马拿病毒（Puumala virus，棕背  型）；IV型希望山病毒（Srospect  hill virus，田鼠型）；以上四型是经WHO汉坦病毒参考中心认定。其余包括：贝尔格莱德—多布拉伐病毒（Belgrade——Dobrava virus），泰国病毒（Thaivirus），印度的索托帕拉雅病毒（Thottapalaym virus）和引起汉坦病毒肺综合征的辛诺柏病毒（Sin Nombre Virus），长沼病毒（Bayou virus），黑渠港病毒（Black Creek Canal virus），纽约病毒（New York virus）安第斯病毒（Andes virus）等。其中引起人类HFRS者为汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒和贝尔格莱德—多布拉伐病毒。我国所流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。目前认为汉滩病毒感染者病情重于汉城病毒感染者，可能与病毒毒力较强有关。EHFV对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感。不耐热和不耐酸，37℃和pH5.0以下易灭活56℃30min和100℃1min可灭活。对紫外线，酒精和碘等消毒济亦敏感。

【流行病学】

（一）   宿主动物与传染源

    据国内外不完成统计有170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发现有53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。由于EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，虽然有个别病例接触后感染本病，但人不是主要传染源。

（二）   传播途径

1．呼吸道传染  鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污物尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。

2．消化道传播  进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经口腔和胃肠粘膜而感染。

3．接触传播  被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物亦可导致感染。

4．母婴传播  孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。

5．虫媒传播   曾有报告寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用。

（三）   流行特征

1.地区性  汉坦病毒属感染主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，次为俄罗斯、韩国和芬兰。其余国家病例较少。我国除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例报告。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。

2.季节性和周期性   虽然本病四季均可发病，但有明显高峰季节。其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5-7月为小高峰。家鼠传播者3-5月为高峰，林区姬鼠为传染源者流行高峰在百夏季。本病发病率有一定周期性波动，黑线姬鼠和棕背  为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。

3．人群分布  以男性青壮年农民和工人发病较多；其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。

（四）   易感染性

     人群普遍易感，本病隐性感染率为2.5%-4.3%。

【发病机制与病理解剖】

（一）   发病机制

    EHFV进入人体随血流到全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体β₃ 整合素相结合,然后进入细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放进入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞变性、坏死或凋亡以及器官功能损害。由于EHFV对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。其损害细胞和器官的机制包括：

1.病毒直接作用   主要依据是：①临床上患者有病毒血症期，且有相应的病毒症状；②不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同。它们对乳鼠的致病力也不同。说明EHF患者发病后临床症状的轻重和病毒抗原的差异和毒力强弱密切相关；③EHF患者几乎所有的脏器组织中，均能检出EHF病毒抗原，尤其是EHF基本病变部位血管内皮细胞中。面且有抗原分布的细胞，往往发生病变；④体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害。说明细胞损害是EHFV直接作用的结果。

2．免疫作用

（1）免疫复合物引起损伤（III型病态反应）：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年不还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。

（2）其他免疫应答：EHFV侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，目前发现：①本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大工业细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在着I型变态反应；②EHF患者血小板中存在免疫复合物。电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关；③电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在IV型变态反应。至于以上存在I、II、IV型变态反应在本病发病机制中的地位，尚有待进一步研究。

3．各种细胞因子和介质的作用   EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，如IL-1，Th₁类细胞因子IFN-_r 、IL-2、TNF_a、以及Th₂类细胞因子IL₁₀等引起临床症状和组织损害。其中白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。此外血浆内皮素、血栓素β₂ 、血管紧张素-II等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生。

关于本病发生休克、出血和急性肾功能不全的机制如下：

1．休克   本病病程3-7d常出现低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原性性休克发生的原因主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使用权血容量下降。此外由于血浆外渗而使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。继发性休克主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不够，导致有效血容量不足。

2．出血   血管壁的损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。

3．急性肾功能衰竭    其原因包括肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素、血管肾张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等。

（二）   病理解剖

1．血管病变   本病基本病变是小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。管壁呈不规则收缩和扩张，最后量纤维样坏死和崩解，管腔内可有微血栓形成。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。

2．肾脏病变   脏器中肾脏病变最明显，肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。切面见皮质苍白，髓质暗红，极度充血、出血和水肿。并可见灰白色的缺血坏死区。镜检肾小球充血，基底膜增厚，肾小球囊内有蛋白和红细胞，肾近曲小管上皮有不同程度变性。肾间质高度充血、出血和水肿，使肾小管受压而变窄或闭塞。间质有细胞浸润。

3．心脏病变   肉眼可见右心房内膜下广泛出血甚至可达肌层或心外膜下。镜检心肌纤维有不同程度的变性、坏死。部分可断裂。

4．脑垂体及其他脏器病变   脑垂体肿大，前时显著充血、出血和凝固性坏死。垂体后叶无明显变化。后腹膜和纵膈有胶冻样水肿。肝、胰和脑实质有充血、出血和细胞坏死。

5．免疫组化检查   小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。

【临床表现】   潜伏期4-46d，一般为7-14d，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。

（一）   发热期

    除发热外，主要表现有全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者起病多急骤、发热常在39℃-40℃之间，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3-7d，亦有达10d以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶痛，并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致。腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。眼眶痛是眼周围组织水肿所引，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可出现胃肠症状。如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症而手术，此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿。腹泻时粪便可有粘液和血而误诊为痢疾或肠炎。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，出现中毒性神经精神症状者多数发展为重型